车祸患者委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方授权受托方全权负责处理委托方因本次交通事故所产生的医疗救治相关事宜，包括但不限于：

（1）代为与医院沟通协调，确认委托方伤情诊断及治疗方案；

（2）代为缴纳医疗费用、住院押金及后续治疗所需款项，凭有效票据向保险公司申请理赔。

2.委托方授权受托方处理交通事故责任认定及赔偿相关事宜，具体包括：

（1）代为收集事故现场证据、对方车辆及人员信息，并向公安机关交通管理部门申请事故责任认定；

（2）代为与事故责任方或其保险公司协商赔偿事宜，包括医疗费、误工费、护理费、交通费等损失赔偿。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本委托为特别授权，受托方仅可依据委托方明确指示或为维护委托方利益所必需的行为，超出权限范围之处，受托方自行承担责任。

2.委托期限：自本委托书签署之日起至委托事项全部办理完毕之日止。若因赔偿协商未达成一致，委托期限自动延长至委托方另行授权或委托终止之日。

三、受托方的义务

1.受托方须亲自办理委托事项，未经委托方书面同意，不得转委托他人。若因特殊情况确需转委托，须事先征得委托方同意并说明理由。

2.受托方应定期向委托方报告医疗救治进展及赔偿协商情况，每月不少于两次，重大事项即时通知。

四、委托方的义务

2.委托方应配合