原创力文档胰岛素换算错误不良事件分析记录
案例一
胰岛素换算20日,实习生根据医嘱〔5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4
下午患者仍然不能饮水及口服药物在经得家属同后给予留置胃管但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋引起心跳呼吸骤停经抢救无效死亡引起医疗纠纷原因分析缺乏临床经验护理安全识差没有把握好病情的动态变化心存侥幸心理吸取教训及整改措施上报护理部医务科召开护士会
单位执行加药操作时,由于未认真核算胰岛素剂量,误将胰岛素1瓶〔400
单位当成4单位全部抽吸,正欲加入药瓶内,幸被带教老师及时发现并立即
制止操作,从而
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