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甲方（征收方）：_________________________（市、县级人民政府房屋征收部门）

乙方（被征收方）：_________________________（姓名/名称）

根据《国有土地上房屋征收与补偿条例》及相关法律法规规定，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方所有的位于_________________________（省、市、区、县）_________________________（街道、乡镇）_________________________（村、社区）的房屋征收与补偿事宜，达成如下协议：

第一条征收依据与范围

1.1甲方依据__