病历内授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需长期住院治疗，且身体状况无法配合医院完成病历授权等手续的签署。因此，委托方现委托受托方前往委托方就诊的________医院，以委托方名义办理以下全部或部分医疗授权委托手续：

2.包括但不限于病历查阅授权、诊断报告获取授权、治疗决策参与授权、手术同意书签署授权、住院费用结算授权等与医疗救治相关的所有授权委托事项。具体授权范围以受托方实际办理为准，但须以委托方实际病情需要为前提。

二、委托权限与期限

1.受托方所获得的授权为一般授权，即受托方有权在委托方授权范围内独立决定是否行使委托权，但重大医疗决策（如重大手术、器官移植等）需事先征得委托方口头同意。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至委托事项办理完毕之日终止。若委托事项需持续办理，委托期限可由双方协商顺延，但最长不超过________年。

三、受托方的义务

1.受托方必须亲自前往医院办理委托事务，不得转委托相关方，除非得到委托方书面同意。所有签署文件均需以委托方真实意愿为基础，不得擅自变更委托事项内容。

2.受托方须妥善保管委托方提供的所有医疗资料及个人隐私信息，未经委托方同意，不得向任何无关他人泄露，包括但不限于病历内容、诊断结果、治疗方案等。