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2025年医疗行业护理部护理员护理记录书写手册

第1章护理记录书写总则

1.1护理记录的定义与意义

护理记录是什么？它不仅是病历文书的核心组成部分，更是临床护理活动轨迹的客观载体。以真实、准确、完整的数据为支撑，护理记录能够全面反映患者病情变化、治疗反应、护理措施及效果评估。例如，在ICU中，每小时记录的血压、心率、呼吸频率等生命体征，若出现异常波动，可能直接影响抢救时机——延迟记录1分钟，心梗患者的死亡率可能上升5%-10%。因此，护理记录不仅是法律文书，更是保障医疗质量、提升护理安全的关键环节。

护理记录的意义远不止于记录。它是多学科团队协作的基础，也是医学研究的重要素材。当外科医生调阅术前记录确认患者过敏史，或科研人员分析压疮发生率与护理干预的相关性时，这些数据都源于规范书写的护理记录。可以说，护理记录的优劣，直接决定了护理工作的科学性和可追溯性。

1.2护理记录的基本原则

书写护理记录必须遵循三条核心原则：客观性、及时性、规范性。

客观性要求记录必须以事实为依据，避免主观臆断或情感色彩。例如，描述患者疼痛程度时，应采用VAS评分（视觉模拟评分法）而非模糊表述“疼痛剧烈”。某三甲医院曾因记录“患者情绪低落”而非“患者因子女去世，表现为沉默少语”导致误诊，这一案例印证了客观性记录的极端重要性。

及时性则强调记录的时效性。美国医疗协会（AMA