病历申请委托书模板范文.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，以委托方名义办理病历申请事宜，其行为后果由委托方承担。受托方不得擅自超出授权范围办理其他事项。

2.委托期限自本委托书生效之日起至病历资料全部调取完毕之日止，最长期限不超过________日。若因客观原因需延长办理期限，受托方应提前三日书面通知委托方，经委托方同意后方可延期。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方要求，亲自办理病历申请，不得转委托他人。如遇医院规定需委托方本人到场确认的情况，受托方应及时通知委托方协商解决方案。

2.受托方应妥善保管调取的病历资料，不得泄露委托方个人隐私，尤其涉及病情诊断、治疗方案等敏感信息。如需复印病历，应严格遵守医院规定，并注明用途。

3.受托方应每日向委托方汇报办理进展，直至事项办结。所有医院出具的单据、回执等文件应及时转交委托方。

四、委托方的义务

2.委托方应按照医院收费标准，及时支付病历复印、快递等费用。费用明细应书面告知受托方，受托方代为支付后应向委托方提供发票。

3.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担法律责任，受托方因依法履行职责而造成委托方损失，委托方不得追究其责任。

五、委托变更与解除

1.如委托事项内容需变更，双方应另行