医疗纠纷调解协议2026完整版.docx

医疗纠纷调解协议2026完整版

当事人一方：医疗机构（以下简称“甲方”）

法定代表人/授权代表：__________

单位地址：__________

统一社会信用代码：__________

当事人另一方：患者/患者近亲属（以下简称“乙方”）

姓名：__________

身份证号码：__________

住址：__________

与患者关系（如系患者本人，请填写“本人”；如系患者近亲属，请填写具体关系，如“子”、“妻”等）：__________

协议背景与事由

甲乙双方就发生在__________年__________月__________日左右，因乙方在甲方处就诊（入院时间：________