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(2026年)医院感染管理自查自纠汇报

2026年3月1日至3月15日，我院感染管理委员会牵头联合医务科、护理部、后勤保障科、质控科及各临床科室院感质控员，组建3个专项自查小组，对全院28个临床科室、6个医技科室、6个重点管控部门（ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、发热门诊、血液透析室）及所有公共区域的医院感染管理工作开展全覆盖、拉网式自查自纠。本次自查采用现场核查操作流程、查阅院感管理台账、访谈一线医务人员、开展应急模拟演练、采样检测消毒效果等5种方式，累计完成现场核查126次，查阅台账387份，访谈医护及后勤人员215名，开展模拟演练3场，采集环境及物品样本152份，共梳理出各类院感风险隐患4大类21项，形成问题清单并逐一制定针对性整改方案，明确整改责任主体与时限要求。

一、自查工作实施情况

本次自查由院感管理委员会主任担任组长，下设3个专项小组：第一小组由院感科、护理部人员组成，负责内科、外科、妇产科、儿科等28个临床科室的院感工作核查，重点关注手卫生执行、无菌操作、消毒隔离制度落实及科室院感台账管理；第二小组由医务科、质控科人员组成，负责检验科、放射科、内镜中心等医技科室及ICU、新生儿科等6个重点管控部门的院感管控核查，重点监测MDRO防控、无菌物品管理、环境消毒效果及院感数据统计；第三小组由后勤保障科、院感科人员组成，负责门诊大厅、住院楼道、电梯、污物暂存间等公共