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医疗行业医务科科主任医疗文书书写规范手册（执行版）

第1章医疗文书书写基本要求

1.1医疗文书的概念与分类

医疗文书记录的是患者诊疗过程中的客观信息，是临床决策、科研教学和法律追溯的重要依据。那么，什么是医疗文书？它具体包含哪些类型？

医疗文书是指医务人员在医疗活动过程中形成的，具有法律效力和医学价值的书面记录。其核心作用在于确保证据链的完整性和信息的可追溯性。根据内容和形成阶段的不同，医疗文书可分为以下几类：

-门（急）诊病历：涵盖门诊或急诊的初步诊疗信息，包括主诉、现病史、体格检查、诊断和处置建议等。这类文书需在接诊后30分钟内完成书写，确保信息的时效性。

-住院病历：完整记录患者住院期间的诊疗过程，包括入院记录、病程记录、手术记录、检查报告等。其中，病程记录的书写频率要求为每日至少1次，特殊情况需随时记录。

-会诊记录：多学科会诊时，各科室医师需分别记录会诊意见，最终汇总成文，体现诊疗的协作性。

理解这些分类有助于医务人员在书写时明确目标，避免遗漏关键信息。

1.2医疗文书书写的基本原则

医疗文书的质量直接影响医疗安全和法律责任。如何确保书写规范？

核心原则包括：客观性、及时性、准确性和完整性。

-客观性要求记录必须基于事实，避免主观臆断。例如，血压测量值需注明具体数值（如“收缩压150mmHg，舒张压95m