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不明原因出血重症病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.病例编号：XX-202X-0037

2.报告单位：XX省XX市XX区人民医院重症医学科

3.报告人：XXX联系电话：XXX-XXXXXXX

4.报告日期：202X年X月X日14:30

5.患者姓名：张XX性别：男年龄：56岁民族：汉族职业：退休机械厂工人

6.身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX

7.现住址：XX省XX市XX区XX街道XX小区3号楼2单元1501室

8.户籍地址：XX省XX市XX区XX乡XX村4组

9.常住地：XX市XX区，发病前14天未离开常住地

10.婚姻状况：已婚配偶姓名：李XX健康状况：良好

二、发病与就诊经过

1.发病日期：202X年X月X日20:00

2.首发症状：无明显诱因出现全身散在瘀点瘀斑，伴牙龈自发性出血，无畏寒发热、头痛头晕、腹痛腹泻、恶心呕吐、咳嗽咳痰等不适

3.首次就诊机构及时间：202X年X月X日9:10XX区社区卫生服务中心

4.首次就诊辅助检查：血常规提示白细胞计数5.2×10^9/L，中性粒细胞占比68.2%，血红蛋白112g/L，血小板计数23×10^9/L；凝血功能提示凝血酶原时间（PT）16.2s，活化部分凝血活酶时间（APTT）58.7s，纤维蛋白原（FIB）1.2g/L，D