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导尿操作知情同意书模板

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______科室：__________床号：______住院号/门诊号：__________临床诊断：__________________________

院内联系渠道：__________________________

尊敬的患者/法定监护人/授权委托人：

您好！您因病情需要，拟行导尿操作，为帮助您充分了解该操作的相关信息，医护人员将本着客观、严谨的原则，向您详细告知操作的目的、流程、可能存在的风险与并发症、应对措施、替代方案及您的权利义务，请您仔细阅读本告知内容，如有任何疑问，请随时向为您操作的医护人员提出，我们将为您做出详细解答。

一、导尿操作的定义及适应症

导尿操作是临床常用的侵入性护理/诊疗操作，指经尿道将无菌导尿管插入膀胱，引流出膀胱内尿液的操作，根据操作目的可分为一次性导尿（操作完成后即刻拔出导尿管）与留置导尿（导尿管留存于膀胱内，根据病情需要留置数小时至数月不等）两类，操作将由经过专业培训的医护人员严格按照无菌操作规范完成。该操作的适应症包括但不限于以下情形：

1.尿潴留相关干预：各种原因导致的急性/慢性尿潴留（如前列腺增生、神经源性膀胱、尿道狭窄、术后麻醉抑制、盆底肌功能障碍、药物源性排尿困难等），膀胱残余尿量测定，膀胱压力测定等，用于缓解膀胱充盈压力，评估膀胱储尿、排尿功能