车祸患者委托书范本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因交通事故导致身体多处受伤，需接受紧急及后续医疗救治。

2.委托方授权受托方全权负责处理委托方在医疗救治过程中的全部相关事宜，包括但不限于：病历资料查阅、治疗方案确认、医疗费用支付、住院手续办理、医疗纠纷协调等。

就该委托事项，双方约定如下：

但若受托方需代为签署具有法律效力的医疗文件，必须事先征得委托方口头同意，并立即向委托方报告。

二、委托权限与期限

1.委托权限范围：受托方享有一般授权，可代为委托方处理医疗救治过程中的所有事务，但涉及委托方重大人身权益及财产处置的特别授权需另行书面确认。

2.委托期限：自本委托书生效之日起至委托方医疗救治及相关事宜全部办结之日止。

就该委托期限，双方约定如下：

若因医疗救治需要延长委托期限，受托方应提前3日书面告知委托方，委托方确认后可书面延长。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照委托方意愿及医疗专业要求办理委托事项，不得擅自变更医疗方案或处置委托方财产。

2.受托方应全程参与委托方的诊疗过程，及时向委托方汇报医疗进展、费用支出及潜在风险。

3.受托方需妥善保管委托方病历资料及医疗凭证，并在委托事项结束后30日内完整返还。

就该受托方义务，双方约定如下：

若受托方违反保密义务，泄露委托