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儿童疫苗接种知晓问卷

尊敬的家长/监护人：您好！为系统掌握不同区域、不同年龄段儿童家长对疫苗接种相关知识的认知水平、实际接种行为特征、接种顾虑点及公共卫生服务需求，精准匹配儿童预防接种科普宣传内容，优化接种服务流程，提升辖区儿童疫苗接种覆盖率，降低麻疹、手足口病、流感、肺炎等疫苗可预防疾病的儿童发病及重症风险，我们特组织开展本次匿名问卷调查。本次调查严格按照《中华人民共和国统计法》《国家基本公共卫生服务规范》相关要求开展，所有收集到的信息仅用于公共卫生服务质量提升工作，不会向任何第三方泄露您和孩子的个人信息，也不会用于任何商业用途。问卷所有题目答案无对错之分，您只需根据自身实际认知和真实情况填写即可，本次问卷预计填写时长为10-12分钟，您的如实填写对我们完善儿童预防接种服务体系具有十分重要的参考价值，感谢您的支持与配合！

一、基本信息调查

请您根据自身及家庭、孩子的实际情况选择对应选项，涉及隐私的内容我们将严格加密保管。

1.您的身份：□孩子母亲□孩子父亲□孩子祖父母/外祖父母□其他监护人（请注明：____）

2.您的年龄：□20岁及以下□21-25岁□26-30岁□31-35岁□36-40岁□41岁及以上

3.您的家庭居住地：□城市主城区□城市郊区□县城/县级市城区□乡镇镇区□行政村

4.您的文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专/职高/技校□大