床旁结账委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因疾病住院治疗，需由受托方代为办理床旁结账手续，包括但不限于核对医疗费用清单、确认缴费金额、协助完成支付流程等。

2.具体结算范围涵盖本次住院期间产生的所有医疗费用，包括药品费、检查费、治疗费、住院费等，以医院提供的费用结算单据为准。

二、委托权限与期限

1.受托方在本次委托事项范围内享有一般授权，有权代表委托方确认医疗费用的真实性，并完成相关支付操作。若涉及超出常规结算范围的特别授权（如二次报销、费用减免等），需另行以书面形式明确。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至本次住院床旁结账手续办理完毕之日终止。如因特殊原因导致结算流程延长，双方可协商调整委托期限。

三、受托方的义务

1.受托方应严格遵循医疗机构的结算规定，亲自完成床旁结账流程，不得擅自转委托或转交他人办理。如需协助补充材料，应及时通知委托方确认。

2.受托方应妥善保管医疗费用结算单据及相关文件，并应在结算完成后5个工作日内向委托方提供完整的结算清单及支付凭证复印件。

3.若发现费用清单存在疑问或异常，受托方应立即停止结算操作，并第一时间与委托方沟通处理方案。

四、委托方的义务

2.委托方应按照约定支付医疗费用，对受托方在授权范围内履行职责的行为承担法律后果。