紧急心脏电复律知情同意书.docx

紧急心脏电复律知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病案号/ID号：__________

诊断：__________________________当前生命体征：心率____次/分血压____/____mmHg血氧饱和度____%意识状态：□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷

紧急复律指征：□心室颤动/无脉性室性心动过速□血流动力学不稳定的持续性室性心动过速□伴低血压/肺水肿/胸痛的快速心房颤动/心房扑动□伴意识障碍的室上性心动过速□其他：__________________________

一、紧急心脏电复律医疗说明

1.1操作定