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不明原因皮肤黏膜症状重点病例流行病学调查表

一、病例基础信息

项目

内容

填写说明

病例编号

□□□□□□-□□□□（前6位为行政区划代码，后4位为病例序号）

由调查人员统一编制

姓名

____________________

与身份证件一致

性别

□男□女□其他

单选

出生日期

____年____月____日年龄：____岁（精确到天）

无法获得出生日期填写年龄

民族

____

国籍

____________________

身份证件类型

□居民身份证□护照□其他____证件号码：____________________

联系电话

本人：____________________紧急联系人：____________________

优先填写手机号码

户籍地址

____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号

现居住地址

____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号居住时长：____年____月

发病前1个月居住地址，如有多处需分别记录

职业

□农林牧渔水利业生产人员□生产运输设备操作人员□商业服务业人员□机关企事业单位负责人□办事人员和有关人员□专业技术人员□在校学生□离退休人员□家务及待业□其他____

按发病前1个月职业填写，学生需填写学校名称及年级：____