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村级卫生室服务知晓问卷

亲爱的村民朋友：您好！为全面掌握大家对本村卫生室各项服务内容的知晓情况，进一步优化卫生室服务供给、提升服务便捷性，切实打通村级卫生服务“最后一公里”，我们特开展本次问卷调查。本次调查采用匿名形式，所有信息仅用于村级卫生服务改进工作，不会对外泄露您的个人隐私，答案无对错之分，请您根据实际情况如实填写即可，预计完成时间为8-10分钟，感谢您的支持与配合！

第一部分：基本信息采集（所有受访者均需填写）

请在对应选项前的□内打√，或在横线处填写对应内容

1.您的性别：□男□女

2.您的年龄：□18岁及以下□19-34岁□35-59岁□60-64岁□65岁及以上

3.您的家庭常住人口数：□1人□2人□3-4人□5人及以上

4.您是否为本村常住居民（一年内在本村居住6个月以上）：□是□否（跳转至第7题）

5.您的医保参保类型：□城乡居民基本医疗保险□职工基本医疗保险□异地参保□未参保□其他（请注明____）

6.您及家人是否有确诊的慢性病患者（含高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺、脑卒中后遗症等）：□是，本人患病□是，家人患病□是，本人及家人均患病□无

7.您的家庭是否包含以下特殊群体（可多选）：□0-6岁儿童□孕产妇（含备孕、产后半年内女性）□重度残疾人□低保/特困供养人员□空巢老人□留守儿童□严重精神障碍患者□结核病患者□