抗结核治疗知情同意书.docx

抗结核治疗知情同意书

医疗机构名称：___________________________

科室：___________病案号/门诊号：___________

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

_______________性别：□男□女年龄：________岁

联系电话

_________________________身份证号：________________________________

住址

____________________________________________________________________

诊断结果

□原发性肺结核（Ⅰ型）□血