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儿童护牙知识知晓问卷

您好，本次问卷为儿童护牙知识知晓情况专项调研，所有调研结果仅用于儿童口腔健康科普工作优化，全程匿名填写，不会泄露您的任何个人信息。问卷共5个部分，填写时长约5-8分钟，请您根据实际认知和家庭情况填写。填写对象分为两类：0-6岁儿童请由监护人代为填写，7-12岁学龄儿童可在监护人协助下共同完成。

第一部分：基本信息调研

请您勾选符合您家庭实际情况的选项，所有信息仅做统计分析使用：

1.您的填写身份：

□儿童母亲□儿童父亲□儿童祖父母/外祖父母□其他法定监护人□7岁以上儿童本人

2.儿童的年龄区间：

□0-2岁□3-6岁□7-9岁□10-12岁□13-14岁

3.儿童性别：

□男□女

4.儿童日常主要照顾人：

□父母双方共同照顾□母亲为主要照顾人□父亲为主要照顾人□祖辈为主要照顾人□家政服务人员为主要照顾人□其他

5.儿童过往口腔检查经历：

□每年至少1次常规口腔检查□每2年1次常规口腔检查□只有牙齿疼痛、出现异常时才就诊□从未进行过任何口腔检查

6.儿童已确诊的龋齿（蛀牙）数量：

□0颗□1-2颗□3-5颗□5颗及以上

7.儿童是否接受过口腔预防干预项目：

□做过窝沟封闭+定期涂氟□仅做过窝沟封闭□仅定期涂氟□从未接受过任何口腔预防干预