慢性病全程管理制度.docx

慢性病全程管理制度

一、总则

1.1制定目的

为规范高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）、心脑血管疾病、恶性肿瘤等常见慢性病的全流程健康管理，降低慢性病发病风险、延缓并发症进展、降低致残率与致死率、提升患者生存质量、减少医疗资源不合理消耗，依据《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及相关临床诊疗指南制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心/站、村卫生室）、二级及以上医院、公共卫生机构（疾病预防控制中心、慢性病防治机构）对辖区18岁及以上常住居民中慢性病高危人群、确诊患者的全周期