医疗业务院长查房记录.docxVIP

医疗业务院长查房记录

日期：XXXX年X月X日（星期X）

时间：上午X:XX-上午X:XX

天气：晴

查房主题：重点科室医疗质量与安全巡查、疑难病例讨论、科室管理指导

参与人员：张院长（业务院长）、李主任（医务科）、王主任（内科）、赵主任（外科）、相关科室护士长、主管医生、实习医师等。

记录人：孙秘书

一、内科系统查房

（一）心血管内科病区

查房病例：X床，患者，中年男性，诊断为“急性冠脉综合征，心功能不全”。

主管医师汇报：患者入院X天，目前生命体征平稳，已行冠脉造影检查，提示前降支重度狭窄。已给予双联抗血小板、调脂、改善循环等治疗，今日计划评估PCI指征。存在问题：患者夜间仍有轻度胸闷，血压波动较大。

张院长询问与查体：

1.详细询问患者胸闷发作特点、持续时间、缓解方式，以及血压波动的具体时段和诱因。

2.查体重点关注心率、心律、肺部啰音、下肢水肿情况，强调听诊心音变化及颈静脉充盈度。

3.查看心电图动态演变、心肌酶谱变化趋势及抗凝药物使用剂量与时间。

张院长指示：

1.诊断与治疗：目前诊断明确，治疗方案基本合理。建议完善动态血压监测，调整降压药物剂量，避免血压过低加重心肌灌注不足。胸闷症状需警惕再灌注损伤或微循环障碍，可考虑加用改善心肌代谢药物。

2.风险评估：PCI术前需再次评估出血风险与血栓风险，与患