慢性病健康管理服务工作规范.docx

慢性病健康管理服务工作规范

一、服务对象与分级分类标准

本规范服务对象为辖区内确诊的原发性高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等常见慢性病患者，以及存在慢性病高危因素的人群（超重肥胖、血压正常高值、空腹血糖异常、吸烟、过量饮酒、不合理膳食、静坐生活方式者）。按照疾病风险等级实行分级管理，具体标准如下：

1.低风险：慢性病高危人群，病情稳定、无并发症的原发性高血压（1级，低危）、2型糖尿病（空腹血糖＜7.0mmol/L，无并发症）患者，近1年无急性发作，生活自理能力完整。

2.中风险：病情基本稳定，存在1种可控并发症的原发性高血压（2级，中危）、2型糖尿病（空腹血糖