（潘黄村）医疗文件_1655887474713(2)(1).docxVIP

附件4

潘黄村卫生室医院（药店）医保违规费用自查清缴汇总表

自查项目

（具体内涵见通知正文）

自查总量

（金额单位：元）

申报清缴的违规费用

（金额单位：元）

备注

医保门诊总人次

医保门诊总费用

医保住院总人次

医保住院总费用

门诊违规人次

门诊违规费用

住院违规人次

住院违规费用

2019年以来各级医保专项检查“回头看”违规问题

0

0

0

0

0

0

0

0

骨科高值耗材违规问题

0

0

0

0

0

0

0

0

高值药品违规问题

0

0

0

0

0

0

0

0

核酸检测违规问题

0

0

0

0

0

0

0

0

血液透析领域违规问题

0

0

0

0

0

0

0

0

门诊慢性病、门诊重症违规报销问题

0

0

0

0

0

0

0

0

定点零售药店违规问题

0

0

0

0

0

0

0

0

门诊部违规问题

0

0

0

0

0

0

0

0

死亡、五保及医养结合内设医疗机构领域违规问题

0

0

0

0

0

0

0

0

其他违规问题

0

0

0

0

0

0

0

0

1、

...

合计：

0

0

0

0

0

0

0

0

单位主要负责人：李红珍单位分管医保负责人：黄创新医保部门负责人：刘卫制表人：李红珍

备注：1.各定点医疗机构应该按照要求认真开展自查，准确统计数据。

2.本表纸质版应完备盖章签字