2026年医疗事故鉴定申请书.docx

2026年医疗事故鉴定申请书

申请人：[申请人姓名]，性别[具体性别]，[出生日期]出生，民族[具体民族]，住址[详细住址]，联系电话[电话号码]。

被申请人：[医疗机构名称]，地址[医疗机构详细地址]，联系电话[医疗机构联系电话]。

法定代表人：[法定代表人姓名]，职务[具体职务]。

申请事项

1.对[患者姓名]与被申请人之间的医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定。

2.若构成医疗事故，鉴定医疗事故的等级及责任程度。

3.明确医疗事故给患者造成的损害后果及因果关系。

事实与理由

一、患者基本情况

患者[患者姓名]，[性别]，[出生日期]出生，因[具体疾病名称]于[入院日期]入住被申请人处接受治疗