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扩张治疗知情同意书模板

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：______病案号：__________

身份证号：________________________联系电话：__________________

住址：________________________________________________________

基础疾病：□无□高血压□糖尿病□冠心病□慢阻肺□凝血功能异常□其他：____________________

药物过敏史：□无□有：________________________________________

正在服用的抗凝/抗血小板药物：□无□阿司匹林□氯吡格雷□替格瑞洛□华法林□利伐沙班□达比加群□其他：____________________

拟行扩张治疗部位：□消化道（□食管□幽门□十二指肠□结肠□胆道）□气道（□气管□支气管）□泌尿生殖道（□输尿管□尿道□宫颈）□外周血管（□动脉□静脉）□其他：__________

为充分保障您的知情同意权，依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等法律法规规定，医护人员将就您拟接受的扩张治疗相关信息向您进行全面告知，请您仔细阅读，如有疑问请随时向管床医师、操作医师提出，在完全理解相关内容后