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慢性病健康管理规程（试行）

一、管理范围与对象分级

1.适用范围

本规程适用于各级各类医疗卫生机构（包括基层医疗卫生机构、二级医院、三级医院、专业公共卫生机构）开展原发性高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病、脑卒中缓解期、恶性肿瘤康复期共6类常见慢性病的健康管理服务，其他慢性病可参照执行。

2.对象风险分级

根据慢性病患者病情严重程度、危险因素暴露水平、靶器官损害及并发症发生情况，将管理对象分为3个风险层级：

（1）低风险组：确诊慢性病，病情持续稳定，无靶器官损害或靶器官损害为轻度可逆转，合并0-1项可干预危险因素，核心指标持续达标。具体参考指征：高血压1级（收缩压140-