慢性病随访管理工作流程.docx

慢性病随访管理工作流程

一、患者入组筛查与建档阶段

（一）筛查入组标准

1.确诊标准：符合国家卫生健康委发布的《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中明确的高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、严重精神障碍等慢性病诊断标准，经二级及以上医疗机构明确诊断的慢性病患者，全部纳入常规随访管理；对于未明确诊断但血压/血糖连续3次筛查超出正常范围（收缩压130-139mmHg/舒张压85-89mmHg、空腹血糖6.1-7.0mmol/L）的高危人群，纳入高危随访管理，每3个月开展1次危险因素筛查。

2.排除标准：急性发作期慢性病患者、终末期恶性肿瘤（预期生存期＜6个月）且