代理打印病历委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需复印本人自________年________月________日至________年________月________日期间，在________医院（地址：________）就诊的所有病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学资料等全部医疗记录。

2.受托方需代为办理委托方在上述医院的病历复印申请，并负责将复印完成的病历资料妥善保管，直至委托方领取。复印过程中产生的医院复印费、工本费等一切合理费用由委托方承担。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：受托方仅限代为复印病历资料，不得以委托方名义进行任何与医疗无关的额外委托或处理委托方其他个人事务。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至委托方领取全部复印病历资料之日终止。若因病历复印需多次前往医院，受托方应在委托方授权范围内，每次前往均需提前向委托方汇报行程及进展。

三、受托方的义务

2.受托方须对复印过程全程保密，不得泄露委托方病历资料中的隐私信息，复印完成后需确认资料完整性并妥善保管。

3.受托方需及时向委托方反馈病历复印进度，如遇医院特殊规定或复印受阻，应第一时间与委托方沟通解决方案。

四、委托方的义务

2.委托方应确保所提供病历复印需求的准