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健康状况问卷调查表

个人基本信息

问题

选项

您的性别是？

A.男B.女

您的年龄是？

A.18-25岁B.26-35岁C.36-45岁D.46-55岁E.56岁及以上

您的职业是？

A.机关事业单位人员B.企业员工C.个体经营者D.自由职业者E.学生F.退休人员G.其他（请注明）______

您的婚姻状况是？

A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶

您的居住地是？

A.一线城市B.二线城市C.三线城市D.县城E.农村

您的文化程度是？

A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科F.硕士及以上

生活习惯

饮食方面

1.您平均每天吃早餐的频率是？

A.每天都吃B.一周吃56天C.一周吃34天D.一周吃12天E.几乎不吃

2.您日常饮食中蔬菜的摄入量大概是？

A.每天都吃，且摄入量充足（500克以上）B.经常吃，摄入量一般（300500克）C.偶尔吃（100300克）D.很少吃（100克以下）

3.您平时吃水果的频率是？

A.每天都吃B.每周46天吃C.每周13天吃D.很少吃或几乎不吃

4.您是否有吃夜宵的习惯？

A.经常吃B.偶尔吃C.几乎不吃

5.您平时饮用水主要是？（可多选）

A.白开水B.矿泉水C.纯净水D.茶水E.饮料（如可乐、果汁等）