代开药委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

委托方现因身体原因需开具相关医疗证明及处方药物，但因时间与事务冲突，无法亲自前往医院及药房完成相关流程。为此，委托方特委托受托方代为前往指定医疗机构完成以下事项：

1.代为前往________医院________科室，协助委托方完成病历资料整理及医生问诊流程；

2.代为开具委托方所需的________类医疗证明，证明委托方患有________疾病，需长期服用________药物；

3.代为前往________药店，根据医生处方代为购买________药物，并确保药品来源正规、质量可靠；

4.代为收集整理相关医疗票据及处方单据，并确保所有材料真实有效。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：受托方在本次委托期间，仅限完成前述第一至第四项事项，不得擅自扩大权限范围或办理委托方未授权的其他业务；

2.委托期限：本委托自签订之日起生效，受托方应于________年________月________日前完成所有委托事项，若因客观原因需延期，应提前三日与委托方沟通并征得同意。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照委托方要求及医院、药房规定完成委托事项，不得以任何理由推诿或拒绝办理；

2.受托方在办理过程中需出示委托方授权委托书及个人有效证件，确保