社区老年人健康随访制度.docx

社区老年人健康随访制度

一、随访对象与分级管理

本社区辖区内居住满6个月及以上的所有65周岁及以上常住户籍与非户籍老年人，全部纳入健康随访管理范围。根据老年人健康状况、年龄、自理能力、疾病风险划分为低危、中危、高危三级，每季度根据健康动态调整分级：

1.低危组纳入标准：同时满足①年龄65-79周岁；②无明确确诊的需长期药物治疗的慢性疾病，仅存在血脂异常、脂肪肝等良性代谢异常；③巴氏指数（BI）日常生活能力评定得分100分，完全生活自理；④经评估无跌倒高风险、认知功能障碍、抑郁状态、营养不良等健康风险；⑤非独居、有固定照料人员。

2.中危组纳入标准：满足任一条件即可纳入：①年龄≥80周岁，B