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中风病例模板

一、患者基本信息

*姓名：XXX

*性别：男/女

*年龄：XX岁

*民族：汉

*婚否：已婚/未婚/离异/丧偶

*职业：（如：退休工人、农民、职员等）

*出生地及长期居住地：（具体到省市县）

*入院日期：XXXX年X月X日X时X分

*病史陈述者：患者本人/家属（注明关系及可靠程度，如：患者儿子，可靠）

*记录日期：XXXX年X月X日X时X分

*发病节气：（如适用，根据中医辨证需求）

二、病史采集

（一）主诉

突发（或逐渐出现）XX（主要症状，如：左侧肢体无力、言语不清、口角歪斜等）XX小时/天，加重（或无加重）XX小时/天。

（二）现病史

患者于入院前XX小时/天（具体日期时间），在（何种情况下，如：安静状态下、活动中、情绪激动后、进餐时等）突然（或逐渐）出现XX症状（详细描述主要症状的性质、部位、范围、程度、持续时间、加重或缓解因素）。例如：“患者于入院前5小时，安静状态下看电视时，突感右侧肢体无力，持物不稳，手中茶杯掉落，伴言语不清，能听懂他人讲话，但表达困难，口角向左侧歪斜，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无意识障碍，无抽搐。家属急送当地医院，行头颅CT检查示‘未见明显急性出血灶’（或其他CT结果），为求进一步诊治转来我院，急诊以‘急性脑梗死（或其他初步诊断）’收入我科。患者自发