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医疗行业康复科技师康复治疗记录手册（执行版）

第1章康复治疗评估

1.1基本信息采集

患者信息的完整性与准确性直接决定康复评估的可靠性。康复科技师应系统采集以下核心数据：包括患者姓名、年龄、性别、联系方式、病历号等基础标识信息；同时记录入院日期、诊断名称、治疗科室等临床关联数据。体格指标如身高体重、BMI指数、疼痛评分（VAS/NIH量表）、过敏史、既往手术史等，是后续量化分析的重要参照。值得注意的是，老年患者或认知障碍者的信息采集需由家属或陪护者辅助完成，确保关键信息不遗漏。例如某次脊髓损伤患者评估中，我们发现早期记录的腰穿结果未包含在基础信息栏，导致后续肌力分级参照标准缺失，这一案例提示我们标准化录入流程的必要性。

1.2病史采集与记录

病史采集应遵循主诉先行、现病史详述、既往史补充、家族史收尾的顺序。主诉需聚焦患者最痛苦症状，如左下肢无力伴麻木3个月；现病史中需特别关注症状演变过程——何时开始、如何加重、伴随哪些特殊现象（如晨僵时长、夜间痛醒频率）。采集过程中可采用5W1H框架：何时发病？何地出现？何种诱因？如何进展？伴随哪些症状？有无缓解因素？这些要素的系统性整理能帮助构建完整的病理生理链条。例如脑卒中患者若现病史中遗漏跌倒时头部旋转角度这一关键细节，可能错失诊断后循环损伤的机会。值得注意的是，慢性病患者（如类风湿关节炎患者）的病史采集需追溯3-6个月内的病情波