带拿病例委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.受托方负责代为收集、整理委托方在________医院就诊期间产生的全部病历资料，包括但不限于入院记录、病程记录、检查报告、影像资料、手术记录、医嘱单、出院小结等所有与诊疗相关的文件。

2.受托方有权代为委托方与主治医师、科室主任及医院相关部门进行沟通，了解病情进展、治疗方案及医疗费用情况，并转达委托方的疑问及要求。

二、委托权限与期限

1.受托方以委托方的名义行使权限，包括查阅病历、复印医疗文件、参与病例讨论等，但不得超出医疗授权范围或违反医院规定。

2.本委托自签订之日起生效，至委托方治疗结束或病历资料全部办结之日止，具体期限以医院实际办理情况为准。委托期限届满后，受托方应及时将所有办理结果及文件原件返还委托方。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自办理委托事项，未经委托方书面同意，不得将委托权限转委托给相关方。若确需转委托，应事先征得委托方同意并说明理由。

2.受托方应妥善保管委托方提供的所有病历资料及个人信息，不得泄露或用于委托事务之外的目的。若因受托方原因导致信息泄露，需承担相应法律责任。

3.受托方应每三日向委托方汇报一次办理进展，包括已查阅的病历内容、与医院沟通结果及下一步计划。遇重大事项或突发情况，应立即通知委托方。

四、委