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气管切开完整版护理查房

一、病例汇报与基本信息回顾

本次护理查房针对的是重症监护室（ICU）收治的一名因重型颅脑损伤行气管切开术的患者。责任护士首先对患者的基本情况、诊疗经过及当前状态进行了全面汇报。

1.患者基本信息

患者，男性，58岁，因“车祸致头部外伤伴意识障碍3小时”急诊入院。入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）5分，急诊行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。术后因患者意识障碍加深，呼吸困难，痰液难以咳出，于术后第3天行气管切开术，目前气管切开术后第12天。

2.既往史与过敏史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病病史。否认药物、食物过敏史。

3.现阶段诊疗情况

目前患者神志呈昏睡状态，GCS评分E3V3M5。持续接气切套管吸氧，氧流量3L/min，指脉氧（SpO2）维持在96%-98%之间。气管切口处皮肤干燥，无渗血渗液。气道内可闻及中等量痰鸣音，痰液呈黄白色，II度粘稠。已留置胃管，鼻饲流质饮食。体温波动在37.5℃-38.0℃之间，白细胞计数轻度升高。医嘱予抗感染、祛痰、营养神经及对症支持治疗。

4.辅助检查关键数据

血气分析（当日晨）：pH7.45，PaCO238mmHg，PaO295mmHg，HCO3-26mmol/L，BE+2mmol/L。

胸部CT：双肺下叶可见少许斑片状阴影，提示坠积性肺炎可能。

痰培养：提示肺炎克雷伯杆菌生长，根据药敏结果已调整