深静脉血栓（血液性）病历模版.docxVIP

深静脉血栓（血液性）病历模版

一般项目

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：职业：

婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶出生地：省市

住址：联系电话：

入院时间：年月日时病史采集时间：年月日时

病史叙述者：□患者本人□家属□其他可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

主诉：侧下肢肿胀、疼痛天，加重天；发现D-二聚体升高周（可根据实际调整）

现病史：

患者缘于天前□无明显诱因□久坐制动（长途旅行/持续伏案工作）后□妊娠周/产褥期天□长期口服雌激素/避孕药/糖皮质激素后出现侧下肢区域肿胀，伴胀痛不适，活动后症状加重，休息抬高患肢后略缓解，无发热、寒战，无皮肤破溃，无胸闷、胸痛、咯血、呼吸困难，无腹痛、腹胀，无头晕、头痛、肢体活动障碍。天前患者上述症状加重，肿胀范围蔓延至□大腿全段/□小腿全段，疼痛加剧，影响正常行走活动，遂于医院就诊，行下肢血管彩色多普勒超声检查提示：侧静脉血栓形成，完善凝血功能提示D-二聚体mg/L（FEU，参考范围0.5mg/L），血常规提示血小板×10^9/L，未予特殊处理/予低分子肝素抗凝治疗天，症状无明显缓解，为进一步明确诊治来我院，门诊以“深静脉血栓形成（血液性）”收入院。

本次发病以来，患者精神状态，食欲，睡眠，大小便正常，体重较前□无明显变化□下降kg□增加kg。

本次发病无明确下肢血管外伤、手术史，无明确盆腔、腹腔占位