居家慢病远程随访管理指南.pptxVIP

居家慢病远程随访管理指南基层医护人员培训手册培训时间：2026年07月受众：?基层医护人员

课程导览01背景与总则慢病管理紧迫性与远程随访政策依据02组织与纳入管理架构、人员配置与患者准入标准03随访流程首次随访、定期随访与评估的标准化操作04服务内容病情监测、用药指导、健康教育、心理支持05技术赋能信息系统、智能设备与远程监测平台应用06质量与展望质量控制机制与智慧慢病管理未来

背景与总则建立慢病管理紧迫性认知，明确远程随访的政策依据与核心原则01慢病防控的最后一公里，从规范随访开始建立慢病管理紧迫性认知，明确远程随访的政策依据与核心原则

慢病管理已构成重大公共卫生挑战3.8亿慢病患者总数40%占医院总服务量慢病患者数量对比建立标准化随访管理体系，是降低并发症、提升生活质量的关键举措

传统随访模式的三大核心痛点时空限制患者需定期往返医院，偏远地区和行动不便者随访依从性不足；医护资源有限，随访间隔长，难以及时发现问题40%随访依从性不足信息滞后血糖、血压数据无法实时传递，医生难以及时调整方案，导致治疗延迟；患者居家期间的病情波动常被遗漏数据传递滞后，病情波动遗漏管理碎片化医院、社区、家庭之间缺乏协同，健康档案不互通，转诊衔接不畅；患者自我管理能力薄弱30%掌握规范饮食运动方案

政策驱动下的慢病管理规范演进2016年《健康中国2030规划纲要》推动互联网+医疗健康发展高血压、糖尿病纳