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医疗卫生行业临床科室医生病历书写规范手册（执行版）

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写基本原则

病历是临床诊疗活动的重要记录，其书写质量直接关系到医疗质量和患者安全。那么，如何确保病历书写的规范性与科学性？核心在于遵循一系列基本原则。

真实性是病历的生命线。任何记录必须基于客观事实，避免主观臆断或人为修饰。例如，体温记录应精确到0.1℃，血压测量值需注明袖带型号与臂围，否则数据偏差可能误导诊断。及时性同样关键。入院记录应在患者入院后24小时内完成，病情变化需实时更新，延误书写可能导致关键信息遗漏——据临床统计，超过30%的误诊与病历更新不及时有关。准确性要求字迹清晰、术语规范，避免使用缩写或医学术语歧义。比如，“BP140/90mmHg”优于“高压140，低压90”，前者更符合国际标准化书写。

客观性强调记录应中立反映诊疗过程，而非医师个人推断。例如，描述症状时需注明“患者自述头痛”，而非简单写“头痛”。完整性则要求涵盖所有必要要素，从主诉到病程记录，缺一不可。某三甲医院曾因一项重要检查结果未及时录入病历，导致患者术后并发症，此案例警示我们：病历的“闭环管理”至关重要。

1.2病历书写的基本格式

病历格式是规范化书写的基础，不同科室虽略有差异，但核心结构一致。以住院病历为例，通常分为主观资料与客观资料两大板块。

主观资料包括患者主诉、