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慢性病长期处方知情同意书

患者姓名：______________性别：_____年龄：_____联系方式：______________

病历号/ID：______________疾病诊断：________________________

引言

尊敬的患者朋友：

您好！为了更好地为您提供慢性病管理服务，提高您用药的便利性和依从性，您的医师可能会考虑为您开具慢性病长期处方。在您决定是否接受长期处方之前，我们有责任向您详细说明相关信息，确保您在充分理解的基础上做出自愿选择。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向您的医师或药师咨询。

一、您需要了解的信息

（一）什么是慢性病长期处方？

慢性病长期处方是指医师根据您所患慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等）的稳定情况，以及您的用药依从性和自我管理能力，在符合相关诊疗规范的前提下，为您开具的、有效期相对较长的处方。该处方旨在减少您频繁就医取药的负担，方便您长期、规律地服用治疗药物。通常情况下，长期处方的药品用量不超过国家及地方卫生健康行政部门规定的最长时限（通常不超过若干日，具体将根据您的病情和药物特性由医师确定）。

（二）长期处方的潜在益处

1.减少就诊次数：可以减少您因单纯取药而前往医疗机构的次数，节省您的时间和交通成本。

2.提高用药依从性：方便您规律取药，有助于您更好地坚持长期药物