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2026主管护师《护理管理》综合试题（案例分析专项）含参考答案与解析

适配主管护师考试（专业实践能力/综合管理考点），覆盖护理风险管理、人力资源、冲突管理、PDCA、RCA、领导理论、护理质控、不良事件管理、排班、绩效考核高频考题，全部按照考试答题范式整理。

题型说明

案例分析为主观问答题型，为主管护师考试核心拉分题型；答题要点分层书写，考试踩点得分。

案例试题（共6大题）

案例1护理不良事件与根因分析（高频考题）

案例资料

某内科病房，近2个月连续发生3起住院老年患者跌倒事件，其中1例造成股骨骨折。护士长组织讨论，护士普遍反映：老年患者多、夜班人力紧张、部分家属不配合陪护、床边呼叫器经常故障；交接班仅口头交接，未统一评估跌倒风险；新护士对跌倒风险评估流程掌握不熟练。科室以往发生不良事件后习惯直接批评当班护士。

问题：

该科室在不良事件管理上存在哪些主要问题？

护士长应采用何种工具系统分析事件？简述实施思路。

结合案例，制定科室跌倒预防持续改进措施。

参考答案+解析

存在问题

①不良事件处置存在惩罚性文化，护士害怕上报、隐瞒风险；

②风险评估流程落实不到位，无标准化交接班；

③人力资源配置不足，夜班人力薄弱；

④设施设备维护不及时（呼叫器故障）；

⑤新护士规范化培训不足；

⑥缺乏跌倒预防闭环管理，无持续质量改进机制。

工具：根本原因分析法（