贴面修复知情同意书.docx

贴面修复知情同意书

患者姓名：____________________性别：____年龄：____病历号：____________________

联系电话：____________________通讯地址：________________________________________

修复牙位：____________________________________________________________________

接诊医师：____________________执业资质编号：____________________诊疗日期：______年____月____日