丝虫病微丝蚴阳性病例流行病学调查表.docx

丝虫病微丝蚴阳性病例流行病学调查表

一、一般情况

1.病例基本信息

姓名：张××性别：男年龄：42岁民族：汉职业：农民婚姻状况：已婚

文化程度：小学联系电话：138××××8742身份证号：3209221981××××1234

现住址：江苏省盐城市滨海县××镇××村××组户籍地址：同现住址

发病日期：2023年6月12日诊断日期：2023年6月28日报告日期：2023年6月29日

报告单位：滨海县疾病预防控制中心调查日期：2023年7月2日-2023年7月8日

调查单位：江苏省血吸虫病防治研究所、盐城市疾病预防控制中心、滨海县疾病预防控制中心

调查者：李××、王××、赵