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医院患者登记和医疗文书管理制度

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医院患者登记管理流程，保障医疗文书的规范性、真实性、完整性和安全性，提高医疗质量，保障医患双方合法权益，依据国家相关法律法规及卫生行政部门要求，结合本院实际，特制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本院所有科室及医务人员在医疗活动中涉及的患者登记、医疗文书的书写、制作、审核、签署、使用、保管、归档和查阅等管理工作。

第三条基本原则

患者登记与医疗文书管理遵循依法依规、客观真实、准确及时、完整规范、安全保密的原则。各级各类医务人员必须严格遵守本制度规定，确保医疗信息的质量。

第二章患者登记管理制度

第四条门诊患者登记

1.初诊患者：门诊挂号处应指导初诊患者填写《门诊病历首页》或通过自助服务系统录入个人基本信息，包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系电话、过敏史等关键信息。信息采集应力求准确、完整。

2.复诊患者：复诊患者凭有效就诊凭证（医保卡、身份证、就诊卡等）进行登记，工作人员应核对患者信息，确保与系统记录一致。如患者信息发生变更，应及时更新。

3.信息核对：医务人员在接诊时，应再次核对患者信息，特别是姓名、性别、出生日期等核心身份信息，严防差错。

第五条住院患者登记

1.入院登记：患者办理入院手续时，住院处应严格核对患者有效身份证件（身份证、户口本、军