吞咽功能评估表.docxVIP

吞咽功能评估表

评估编号：_**评估日期**：年月日**评估时长**：

一、基本信息

项目

内容

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

住院号/门诊号

联系电话

诊断

1.原发疾病：

2.合并疾病：□脑血管病□神经退行性疾病□头颈部肿瘤□口腔颌面部损伤□呼吸系统疾病□其他

发病/受伤时间

年月日

气管切开状态

□无□带管（□金属套管□塑料套管□带气囊□无气囊）□已拔管（拔管时间年月日）

营养支持方式

□经口进食□鼻胃管□鼻肠管□胃造瘘□肠外营养□混合方式

主诉/家属代诉吞咽问题

□饮水呛咳□进食卡顿□食物残留□声音嘶哑□进食后胸闷□反复发热/肺炎□体重下降□其他

既往吞咽评估史

□无□有（末次评估时间年月日，评估结果：

评估人员签名

二、评估前准备

（一）评估资质要求

1.评估人员需为接受过吞咽障碍专项培训的康复医师、康复治疗师、神经内科医师、耳鼻喉科医师或专科护士，熟练掌握误吸识别、急救处理流程。

2.评估前需确认患者生命体征平稳：收缩压90-140mmHg、舒张压60-90mmHg、心率60-100次/分、血氧饱和度≥95%（静息状态下），无严重认知障碍、精神症状或不配合情况。

（二）用物准备

1.评估工具：手电筒、压舌板、无菌棉签、20ml注射器、量杯、刻度勺（1ml、3ml、5ml、10ml）、秒表、听诊器、吸引器（处