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透析导管溶栓知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______科室：__________床号：______病案号：__________

诊断：________________________________________________________________________________

透析导管类型：□临时非隧道式透析导管□长期隧道式带cuff透析导管

导管留置部位：□右颈内静脉□左颈内静脉□右股静脉□左股静脉□锁骨下静脉□其他：__________

导管留置时间：______天末次通畅使用时间：______年______月______日

目前主要症状：□抽吸管腔无回血□回血缓慢□静脉压＞250mmHg且动脉压＜-250mmHg（透析时）

□无法完成正常血流量设置（＜200ml/min）□导管周围渗血□其他：__________

二、透析导管溶栓治疗的必要性说明

您目前留置的血液透析导管为血管通路，是维持性血液透析治疗的必备条件。当前导管出现功能障碍，经临床评估排除导管机械性打折、异位、贴壁等因素后，考虑为导管腔内血栓形成/纤维蛋白鞘附着所致，此类情况占透析导管功能障碍病因的75%-85%。

透析导管血栓形成分为三个阶段：①早期血栓（留置＜14天）：多为导管周围血液瘀滞、内皮损伤诱发的新鲜