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2026年手术无菌技术失误演练脚本

第一章演练背景与目标

1.1背景

2026年3月，国家手术质量安全控制中心发布《围术期无菌技术风险预警通报》，指出近12个月全国共发生57起“无菌技术失误”事件，其中42%与“术中人员流动”直接相关，31%与“器械台污染”相关，其余与“一次性耗材失效”“环境监控盲区”有关。为降低类似事件在本院的发生概率，医务部联合手术室、感控科、麻醉科、护理部、医学工程处，决定开展一次“无预警、无脚本预演”的高仿真演练。

1.2目标

①在90min内完整复现一次“无菌技术失误”从发生到被阻断的全过程；

②验证“三级阻断机制”（自我阻断、同伴阻断、系统阻断）的响应时效；

③采集关键节点数据，用于更新《手术室无菌技术SOP7.3版》；

④训练团队“非指责性”沟通模型，确保失误信息在30s内传递到手术间外；

⑤评估新上线的“智能无菌区边缘感知系统”漏报率与误报率。

第二章演练角色与职责

角色

姓名（代号）

职责

关键考核点

主刀

D-01

下达手术指令，决定切口

是否在30s内回应“疑似污染”警报

一助

D-02

维持术野，监督器械台

是否执行“器械台二次铺单”标准动作

器械护士

N-01

管理器械台、耗材效期

是否能在15s内定位“失效耗材”

巡回护士

N-02

环境监控、人员流动

是否记录“非必要人员进入”次数

麻醉医师

A-01

气道