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口腔科正畸病历范本精编版

正畸病历是正畸诊疗过程中不可或缺的医疗文书，它系统记录了患者的基本情况、口腔检查结果、诊断依据、治疗计划、治疗过程及预后评估。一份规范、详尽的正畸病历不仅是医疗质量的体现，也是学术交流、法律依据的重要载体。本精编版范本旨在为临床医师提供一个结构清晰、内容全面、重点突出的正畸病历书写参考。

*定义：患者最主要的就诊原因和迫切希望解决的问题，通常由患者或其监护人（对于未成年人）陈述。

*记录方式：简明扼要，准确反映患者的主观意愿。

*示例：

*“上前牙前突，影响美观及自信，要求矫正。”

*“牙列拥挤不齐，进食易嵌塞，希望改善咬合及口腔卫生。”

*“下颌后缩，面型不佳，自觉咬合不适。”

二、现病史(PresentIllnessHistory)

*定义：与主诉相关的疾病发生、发展、演变过程以及近期的治疗情况。

*内容要点：

*牙齿不齐或咬合异常发现的时间，自觉有无进行性加重。

*有无伴随症状，如咀嚼不适、发音不清、颞下颌关节区疼痛或弹响、牙龈出血等。

*曾否接受过正畸治疗，治疗的时间、方式、地点、效果及中断原因（如有）。

*有无口腔不良习惯，如吮指、咬唇、口呼吸、吐舌等，持续时间及频率。

*本次就诊前是否进行过相关检查或治疗。

三、既往史(PastMedicalHisto