医保合规性评估表.docx

医保合规性评估表

评估基准日：[YYYY年MM月DD日]

评估周期：[YYYY年MM月-YYYY年MM月]

被评估机构名称：

统一社会信用代码：

医保定点协议编号：

评估机构：

评估人员：

一级评估维度

二级评估模块

三级评估要点

评估标准

分值

核验材料

评分规则

实际得分

问题描述

整改要求

整改期限

一、医保基础管理合规性（120分）

1.1定点资格管理（25分）

1.1.1定点资质有效性

医保定点资格证书在有效期内，机构名称、执业地址、法定代表人、诊疗科目等核心信息与定点协议、医疗机构执业许可证登记信息完全一致，无擅自变更情况

8

医保定点协议原件、医疗机构执业许可证副本、变更事项