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口腔科门诊病历范文

病历作为医疗行为的原始记录，是医疗质量与安全的核心载体，尤其在口腔科临床实践中，一份详实、规范的门诊病历不仅能客观反映诊疗过程，更对后续治疗方案调整、医患沟通及医疗纠纷防范具有不可替代的作用。本文结合临床实践，提供一份口腔科门诊病历的参考范文，并阐述其书写要点，以期为临床工作者提供实用指导。

一、病历基本结构与范文示例

（一）一般项目

患者基本信息

姓名：张XX性别：女年龄：XX岁

民族：汉婚否：已婚职业：职员

就诊日期：X年X月X日就诊时间：上午X时

科别：口腔科诊室：X号病历号：XXXXXX（示例：采用医院统一编码）

联系方式：（此处根据实际情况记录，或标注“患者自述不便提供”）

主诉

右下后牙冷热刺激痛3天，加重伴自发性隐痛1天。

（二）现病史

患者3天前无明显诱因出现右下后牙遇冷热食物时疼痛，刺激去除后疼痛即刻缓解，未予特殊处理。1天前疼痛加重，进食酸甜食物时敏感，偶有自发性隐痛，持续约数分钟后可自行缓解，夜间无明显疼痛，无咬合痛及牙龈肿胀。为求诊治今日来我院门诊。发病以来，精神、食欲可，无发热，否认头痛、面部肿胀等不适。

（三）既往史

口腔既往史：否认拔牙史，1年前曾因左下后牙龋坏在外院行充填治疗（具体不详）。否认口腔外伤史。

全身健康状况：平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎