试管看胚胎委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系电话：（联系电话）

住址：（住址）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系电话：（联系电话）

住址：（住址）

鉴于委托人因生育困难，希望通过试管婴儿技术实现生育愿望，现委托受托人协助进行胚胎移植等事宜。为明确双方的权利义务，特此签订本委托书。

一、委托事项

1.委托人委托受托人协助进行试管婴儿胚胎移植手术，包括但不限于：

（1）胚胎采集、培养、冷冻等前期准备工作；

（2）胚胎移植手术的实施；

（3）术后观察、护理及康复指导；

（4）其他与胚胎移植相关的辅助治疗和检查。

2.委托人同意受托人根据医疗机构的安排，选择合适的胚胎进行移植。

二、双方权利义务

1.委托人权利：

（1）有权了解胚胎移植手术的进展情况；

（2）有权要求受托人提供相关医疗资料和手术记录；

（3）有权要求受托人协助处理与胚胎移植相关的医疗纠纷。

2.委托人义务：

（1）遵守医疗机构的规定，按时参加术前检查和术后复查；

（2）如实提供个人及配偶的健康状况、生育史等信息；

（3）按照医疗机构的要求支付相关费用。

3.受托人权利：

（1）根据委托人的要求，协助进行胚胎移植手术及相关事宜；

（2）有权要求委托人提供必要的医疗资料和手术记录。

4.受托人义务：

（1）严格按照医疗机构的安排和手术规范进行胚胎移植手术；

（2）为委托人提供专业的医